整理：遥望
4+7最新文件，未中选高价药，提高自负比例，未中选药品梯度降价。
近日，一份上海市医保局、市卫健委、市药监局联合发布的内部培训资料——《关于本市做好国家组织药品集中采购和使用试点有关工作的通知》在业界流传。
▍未中选高价药，提高自付比例
根据文件，上海市将逐步探索医保支付与采购协同机制，以下为：《国家组织药品集中采购试点品种通用名及使用同品种“价高药”个人提高自负比例》，在以上基础上，上海医保支付标准也将调整：
对“价高药”适当提高个人自负比例(老红军、离退休人员和一至六级革命伤残军人除外)。
上海市城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险参保人员使用“价高药”的，药品自负比例提高10%(基本药物和医保甲类支付的药品)或20%(其他药品)。
实行个人定额自负的抗癌药，参照上述药品适当上调额定自负标准。
参加本市社区医疗互助帮困计划人员参照执行。
住院患者使用“价高药”的，统一按出院时新的自负比例结算。
参保人员使用”价高药“的，医疗机构在医疗费用收据的项目明细中应予以标注，以供识别。
（图片来源：易联招采网）
▍未中选药品，要梯度降价
此外，文件还规定对通用名属于《上海市基本医疗保险、工商保险和生育保险药品目录(2017年版)》，但价格高于中选价格的同通用名未中选药品(以下简称“价高药”)，按照“价格适宜”原则在梯度降价或限价后挂网公开议价采购。
未中选药品梯度降价的要求在上海2018年度的相关文件中，已经有明确表述。
2018年11月21日，上海市医药集中招标采购事务管理所发布《4+7城市药品集中采购上海地区补充文件》（以下简称《文件》）。
《文件》规定，符合本次集中采购申报要求的同品种未中选的最高价药品，必须在本市2017年中标价（或挂网价）基础上，根据价差实现梯度降价后（以中选价托底）方可继续采购使用，价差较大的须进一步加大降价幅度，实际采购价由生产企业和医疗机构通过挂网公开议价采购确定。
符合本次集中采购申报要求的同品种未中选的非最高价药品，其挂网价应不高于按7.2要求调整后的最高价药品挂网价，实际采购价由生产企业和医疗机构通过挂网公开议价采购确定。
▍进口原研药降价成大概率事件
赛柏蓝此前在一次会议曾了解到，不少临床医生对于患者是否接受中选药品非常担心，因为不少慢性病患者都有自身的用药习惯。
也有法律方面专业人士提到要求大范围使用中选药品，是否涉及干涉患者的自主选择权问题。
4+7未中选价高药提高患者自付比例政策一出，以上问题似乎迎刃而解，在自付比例提高的基础上，患者自己会做出用药选择。
可以想见，提高自负比例后，未中选药品，特别是进口原研药，要想最大限度争取剩下的30%-40%的市场份额，降价已成必然。
其实，在正式方案中，已有提高未中选高价药自负比例的表述。
1月17日，国务院办公厅正式发布的《国家组织药品集中采购和使用试点方案的通知》就规定将以集采中标价作为医保支付标准，对同一通用名下的原研药、参比制剂、通过一致性评价的仿制药施行同一支付标准。价高者，超出部分患者自付；价低者，医保按实际价格支付。
那时就有消息显示，依据国家文件“以中选价格作为同通用名支付标准“，价格超出部分由患者自付，而此次未中选产品自付提高10%或20%。
其中，基本药物和医保甲类的未中标产品，其患者自付提高10%，其他产品的自付提高20%。纳入肿瘤靶向药定额支付的直接提高20%。如果未中标产品的价格降到中标价，则不增加自付比例。
▍多手段保证中选药品采购
除针对未中选药品的价格问题有了进一步的明确，就中选药品的保证使用问题，文件也强调了以下几个方面。
1、药占比等不得影响中选药品使用
其中，文件第一条就明确，上海市所有非营利医疗机构不得以费用总控、”药占比、医院基本用药数量为由影响中选药品的供应与合理使用。
医疗机构通过“阳光采购平台”从中选企业指定的药品经营或配送企业采购中选品种，并按规定实行零差率销售，严禁任何形式的“二次议价”，使用量原则上不低于上一年度同期水平。
国务院办公厅正式发布的《国家组织药品集中采购和使用试点方案的通知》也明确，总额控制、药占比、一品两规等不得影响中选药品使用 。
此外，按照资料内容，上海市、区各部门须加强协同作用，特别是“三医联动”要发挥效力。文件明确，加强市、区各部门协同：
2、不完成采购量，扣减医保额度
市医保部门将医疗机构采购和使用中选药品情况纳入医保费用考核范围，对不能正常完成采购量的医院，视情况扣减相应医保费用额度。对处方用量下降明显的医生，加强医师约谈。
对采购未中选品种和同类替代品种异常的医疗机构，参考药品采购第三方评价系统，加强医保监督检查频次和力度。
为鼓励医疗机构使用中选品种，主动降低药品费用，当年度医保总额预算额度不做调减，并在核算年度结余留用时予以单列，适当倾斜。
此前，上海市人社局、医保办、卫计委、食药监局、物价局五部门联合发布“关于做好本市第三批医保药品带量采购有关工作的通知 （以下简称通知）。
就中标药品的采购和使用，通知明确了医疗机构和医生的责任，对于无法正常完成采购量的医院将相应扣减医保费用额度。
具体的监督执行规定如下： 市医保部门对不能正常完成采购量的医院，视情况扣减相应医保费用额度，对处方用量下降明显的医生，加强医师约谈。
3、调动医务人员使用中选药品积极性
市卫生健康部门负责医疗机构药品使用监测，对不按规定采购和使用中选药品的医疗机构，在公立医院绩效考核评价，公立医院改革补资金、医疗机构等审评、国家及地方重点专家评定和复核、医疗机构负责人目标责任考核中予以惩戒。
对不按规定使用药品，诱导患者使用未中选药品或同类品种替代中选品种的医务人员，按照有关规定严肃处理，为促进医疗机构改革，对使用中选品种后，医保结余留用的资金，可按照“两个允许”(允许医疗机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励)的要求，统筹用于人员薪酬支出。
4、保证中选药品质量
市药品监督部门负责建立严格的中选药品质量监督机制，密切跟踪中选药品质量，加大抽检力度，将中选品种全部列入2019年度抽检计划，按照质量标准及溶出曲线等一致性评价数据，做到全品种，全覆盖抽检，并采用近红外光谱建模等方式跟踪监测中选药品质量。
市药事所负责组织签订中选药品购销协议并及时预付货款，加强对医疗机构采购中选药品情况分析，通过阳光采购平台公示医疗机构采购和使用中选品种的比例和排名，接受社会监督。
区卫生形成部门负责督促医疗机构按照合同规定与企业即时结算，严查不按时结算药款的问题，并会同区医保部门积极动员各医疗机构和医务人员做好宣传解释工作，引导患者优先使用中选品种，形成合理用药习惯。