新医改启动至今三年有余，看病难看病贵现象依旧，症结何在？本应齐心抵御病魔，可医患却如此紧张？对此又应如何破局？未来医疗体系又该如何保障民众的生活质量？本期财经面对面独家对话新医改方案起草人，北京大学经济研究中心教授李玲，畅谈医改症结与未来。
中国医改方向：生得好 活得久 病得晚
权静：您关注到全世界医疗卫生界的同行们，他们现在思考的问题是什么？
李玲：我觉得他们想的问题应该说和我们国内正在做的医改是不谋而同的。我也很吃惊的发现，中国过去三年正在做的医改备受赞扬，无论是一些政府官员，还是一些药企，或者保险公司这些跨国公司的老总们，他们给我很大的信心说，你们中国走的方向是对的，也就是说人类其实现在都面临共同的挑战，随着人们生活水平不断提高，人的预期寿命也不断增高，老龄化是各个国家都面临的问题，医疗费用不断的上升，国家付，国家财政破产。企业付，企业失去竞争力。个人付，个人破产。所以怎么能够让医疗卫生体系可持续性，这是这一次这个论坛一个关键问题。
为什么中国三年医改他们认为做的特别好，就是医疗卫生这个体系他涉及的领域很多，他是一个系统工程，比如他涉及到钱从哪里来，就是筹资体系，保险体系。他涉及到你怎么把服务提供给患者，就是各级各类的医院。他还涉及到你的监督管理体系，所以要把所有的体系整合在一起，这需要很强的治理能力。而中国在过去的三年里，我们毕竟在整个农村，就是在基层把旧的医药养医的体系破掉，建立一个新的体系，这是一个系统工程，他涉及的改革是综合改革，医院、医生，政府怎么管理，投入和药品，就是基本药物。我觉得国际上现在对我们中国医改的高度评价，并不是说我们现在已经取得了多少，给老百姓能够提供什么样的服务，我们这些和发达国家比还相差很远。我觉得这些专家们对我们医改的高度评价，更多的是看到中国的潜力。这么难的事，你们在短短的时间内就能够在这么大的范围开始做。
权静：你刚才反复在说中国的医改走上一个正确的方向，未来前景是比较好，这个正确的方向到底是什么？
李玲：我觉得我们要建立一个给全体百姓提供健康保障这样一个新的模式，而不是像现在各个国家的医疗体系，他还是比较注重疾病治疗，健康其实涉及的领域是政治、经济、文化，生活方式、环境，医疗在里面只起一部分作用，而且这个作用起的不到10%。也就是说，真正给老百姓保健康，实际上和我们科学发展，和我们转变经济发展方式是连在一起的。其实我们应该寻找，或者探索的是一个能够保障百姓健康的经济社会发展模式，反过来又促进我们整个医疗体系给老百姓提供更好的健康保障，也就是说把这个体系真正转成(health care)健康的保障，而不是(diseasecare)疾病治疗。
权静：这个模式里，我们听到您分析下来，其实整个健康管理如果把它形容成一个链条。
李玲：那是我们中医里下医治病。
权静：上医是在病没有发作的时候就治病，所以把医疗管理模式更靠前的处理问题。
李玲：对，事实上对整个人口健康的管理，不是对单个人，是对整个人口健康管理。
权静：如果还有那部分得了病的人，难道说我们更靠前的医疗体系就不能帮他们负担得病的成本吗？
李玲：一定要，这个体系建起来，其实要给老百姓提供一个终身的健康维护， 。简单的说，让他要生得好，生下来就很健康。活得久，病得晚，真正老了以后能够健康得活着，然后死得快，别插着管子在医院里折腾，无疾而终，最后让他们有健康，有保障。像我们现在很多生活方式不健康，病了以后就手术治疗，折腾，浪费很多社会资源，而且生活质量非常低。
权静：这个在您看来是在过去四年中医改取得一个最大的进展和突破？
李玲：我们只在基层，在社区和乡镇卫生院这一级，把过去治病的模式，特别是以药养医的模式转换成维护老百姓健康。在乡镇卫生院，社区医疗服务中心，他们现在医生很大的功能不是治病，是做健康管理，帮助农民和居民建健康档案。现在覆盖率已经非常高了，他有电子的健康档案，实际上对你的健康状态来管理你，你如果有高血压你应该每天吃药，或者改变你的餐饮习惯，不要吃太咸，不要吃太多油腻的东西等等，防止疾病的发生。
以药养医让医生无尊严 医改最大问题是改政府
权静：换另外一个角度思考这个问题，更多我们基层的老百姓，似乎感觉我们通常所说的看病难、看病贵，这些问题好像没有明显的改善。
李玲：你问的特别好，我们过去三年只是在基层重构了这个体系，而基层占我们总的服务量不到20%，也就是说基层解决的是很少的一部分。占80%以上的医疗卫生资源在县级以上的医院，这个还没有改。由于这个还没有改，基层改的实际上是现在县级以上的医院服务比原来更高了，从某种程度上来说，城市的老百姓看病难和贵的问题，确确实实没有得到什么解决，只是保险的覆盖更多了，但是我们的费用每年以20%几在增长，你保险费用增加了，但是费用更贵了，老百姓没什么感觉，这是改变滞后的原因。
权静：您刚才说到县级以上医院80%改革是非常困难的，最大的困难到底是什么？
李玲：我觉得最大的问题是改政府，医改是改政府，公立医院今天存在的问题是政府职能不到位，公立医院应该是政府主办的医院。我们过去由于经济发展水平比较低，政府财政能力有限，我们实际上在改革开放过程中逐步逐步政府职能后退，公立医院自己市场化挣钱，相当于把他应该是一个公益性的机构推到市场上，他变成驱利的。我们现在的感觉只是对着医院喊，医院要改，医院没办法改，是因为你政府没有承担你举办公立医院的责任，所以要改的就是政府，政府得切实履行他们举办公立医院的责任。
权静：我们通俗一点理解这个问题，政府到底应该把钱花在哪个地方？比如有的地方花几百亿建一个标志性大楼，或者修一个非常豪华的县政府，还是他把钱用在本应该给公立医院补贴上吗。
李玲：对，因为我们现在说实在话很不道德，我们公立医院的发展是靠道病人口袋的钱，病人本来是弱势群体，到医院里是寻求帮助的，我们是在弱势口袋里掏钱建医院，给医生发工资，来保持医院的发展。一段时间可以这样做，在过去我们经济水平还比较差，现在到了我们财政收入积累相当好的时候，应该给老百姓体规保障，也就是说政府公立医院应该加大投入，加强监管，特别是要解决医生工资待遇的问题。
权静：其实我们也听到很多医疗卫生行业从业者的心声，现在因为社会上医患关系比较紧张，医疗从业人员承担了非常多的委屈和误解。其实从他们本身的待遇来讲是缺了很大的一块。
李玲：我觉得我们现在中国的医生最缺的一块是这个职业的尊严，因为我们以药养医，或者以各种灰色收入养医的体制，让古今中外都是一个崇高的职业，变成了一个人人看不上的职业，这也是为什么医患关系那么紧张，因为大家都知道医生要通过看药挣钱，做手术挣钱，病人对医生缺乏最起码的信任。因为医和患的信息是不对称的，如果一个社会普遍的倾向，都知道医生要挣我的钱，要从我口袋里掏钱，所以他天然对你医生不信任。我所认识很多医生，中国的医生从事这个职业他是有慈悲心怀的，他当一个医生最大的成就感是治好病人，他从中得到很多的快乐。我觉得他不单纯仅仅是要工资，工资很重要，要保持他体面的生活，这是需要的，其实更多的人选择从医，他还是要得到他人生的价值，他职业的满足感，我觉得我们现在没有给医生提供。医生我觉得他们确实很委屈，而且他们没有地方表达他的委屈。
权静：在公立医院改革模式上，您认为比较理想的公立医院的角色、职能，包括他的收入来源，医生的待遇到底应该是怎样的安排？
李玲：他的安排应该是这样，对于一个医院，无论是公立还是私立，最核心的资产是医生，最应该投钱的应该投给医生，他们应该是体面的工资。而一切的医疗费用都是医生那支笔决定的，我一直说香港模式比较好，香港政府投给公立医院的钱，85%是付的工资，所以他们的药品费用低于10%。我们平均医生费用只占到医院费用25%，人力成本不到30%，包括三甲这些大医院，逼着他们就要开药，实际上大量的浪费。我上一次跟你讲过，我们现在多傻，医生为了挣15%的加成的药费，他得开100元的药，挣15块钱，政府为什么不把这15块钱给他，他就给你省100块钱，香港就是这样的。
权静：而且那100块钱的药对病人并不是需要的。
李玲：你造出病人来了，中国现在过度滥用药以后，所谓肾的坏死，需要洗肾的病人过度增长，中国现在抗生素滥药，药品滥用已经成为非常大的问题。
权静：您刚才说对医院的投入，应该80%投入在医护上。
李玲：不光是香港的模式，我们要大幅度的提高。医改的核心，你应该给医务人员一个体面的待遇，回归他职业的尊严。
权静：这是钱怎么花的问题。
李玲：对，实际上是政府的治理，我们现在政府实际上是大撒把，医院自己挣钱吧，挣了钱自己管自己，政府不投。
权静：刚才我们说怎么花这个钱的问题，应该大幅度提高花在医生身上。这个钱从哪儿来，应该是怎样的按百？
李玲：我们现在是保险，政府很多钱投到新农合和城医保，这样投也可以，但是这些钱从基层医改来说要综合起来用。因为城医保、新农合大量是政府的投入，是税收的投入，最后应该把各种钱统一起来用，给医院要做总额的预算，当然要保证他的运行，保证医务人员体面的待遇，要对他加强管理。
权静：也就是说如果我更简单理解这个问题，费用无论是医护人员的工资，还是其他运营的费用，更多应该从政府公立拨款中得到。
李玲：他的补款和现在医疗保险筹资里支付。
权静：所以公立医院不应该变成一个逐利的医院。
李玲：没错，公立医院的逐利性一定要去掉，不去掉看病难和贵的问题没办法解决。
权静：老百姓会有担心说，医院的投入，医生的工资政府给了足够的保障之后，你还要再挣这个钱，你如果继续要逐利，有没有方法起到约束的作用？
李玲：当然了，各个国家对医院的预算做很严格的监管，我们过去改革开放之前公立医院为什么没有像今天这样逐利，那时候对他财务有很严格的监管。以药养医制度是五十年代就有，为什么过去医生没有开大处方，没有乱开药，过去公立医院挣了钱是没有资格分配，财务上完全可以管理，尤其现在有信息化的手段，英国、法国都是以公立医院为主导，他们都管得很好，很多我们可以学的。
民营资本进入医院需长时间砸钱搭平台
权静：说到公立医院之外还有一块有效的补充，民营医院，尤其是私人资本投资的领域，您怎么看待这一块？
李玲：我觉得这是未来中国发展新的增长点，这也是政府医改大力推进的。中国将来的体系肯定是国家主导的，全民受惠的服务体系。但是在这个体系里，他还应该留下一个口子高端的，多样化的，因为我们收入分配，人群很不一样，他应该满足多样化的选择，民营医院很大程度上满足老百姓多样化的选择，他更多的是锦上添花的。
权静：我有这样一个思考，比如我们同样类比企业，民营经济出现之后，民营企业作为一个新生的，非常市场化的力量冲击着原来国有企业的格局，其实也倒逼国有企业以更多市场化的改革。说到医院这个领域，我们好像似乎还没有看到民营医院的出现带来跟公立医院的竞争，倒逼公立医院效率的提高。包括您刚才的论述也是用了锦上添花这个词。
李玲：我也一直在思考这个问题，我觉得他跟医疗的特殊性有关系。对于一个企业资本是最重要，只要有钱投进去你就可以雇到人，你就可以发展。对于一个医院我前面讲了，他核心竞争力是人，是医生。而且现代医学的发展，他的合作和协作非常重要，要形成这样一个大家能够在一和合作和协作的平台，实际上是一个医院形成的文化和品牌，他需要相当长的时间，民营资本可能在这方面这样砸钱进去，我觉得现在应该到时候了，他们应该做这个事，也就是说民营资本要投入到医院，他在相当长时间是烧钱的。
权静：烧很多非常基础的部分，比如科研平台的搭建，品牌的建立。
李玲：团队的建立，信誉的建立，他有很长的时间积累。为什么你看美国无论是洛克菲勒做的协和医院，美国芝加哥大学医院都是先富起来的人去做慈善，他才能建成百年老店。我觉得我们互换更多的民营资本，能以这样的形态进入到我们医疗卫生领域，使先富起来的人想到，他把钱投入到这个领域是天长地久，留名青史。
权静：一方面说民营资本能不能投入，愿意在多大程度上做基层投入的问题。另一方面，会不会也有市场准入机制不够公开，不够完善的因素？
李玲：我们这一次医改应该说政府在不断的扩大民营资本进入的条件，实际上在降低门槛，给他们创造更好的条件。我觉得主要的问题还不是进入门槛的问题，其实政策的门槛并不是那么高，关键是这个领域太特殊，这个行业门槛太高。
权静：我跟您分享到我观察到的现象，我们现在周围民营医院也很多，我们发现基本上民营医院做的比较好的，比如妇科、产科多一些，整形美容多一些，包括体验现在也有民营资本做的不错的，真正涉及到比较高端的，真正需要有实力的医生，复杂的门类比较少。
李玲：我们的医院基本上是驱利的，你刚才说美容、整形、妇产、妇科，牙医，相对技术含量要求低一些，不像综合医院要求那么高，再一个他的利润空间要高，盈利空间要大。也就是说我们的民营资本还没有到了做社会慈善，真正做社会，做慈善，做留名青史的，还没有到这个状态。
权静：是不是意味着在您的理解中，如果民营资本想做医院，其实利润一定不要放在首要考虑的位置。
李玲：没错，日本不允许任何盈利性的医院，他是立法的，日本所有医院都是非盈利的，民营资本都可以建医院，但是医院全都是非盈利的。因为就是医疗太特殊了，你要在这个行业里挣钱，日本人认为不道德，而且你要是挣钱失去了老百姓对你的信任。
权静：如果在这个领域民营资本投入，只能到了一定的境界之后，为了追求利润之外的东西民营资本投入医疗。
李玲：他要真想做好做大，他必须有这样的形态，否则我们现在的医院基本上只能做一个小专科，他长不大。他没办法跟现有公立医院形成竞争的态势。
权静：包括从老百姓的信任度上，可能更信任三甲医院。
李玲：对，你看我们市场经济最发达的地方，温州这些地方民营企业都做不起来，老百姓也信任公立医院，尽管骂公立医院，还是愿意到公立医院去。
不能让公立医院成挣钱机器
权静：接下来我们再聊聊最重要的事情，除了制度之外，钱的安排。现在在社保的问题上政府投入比以前多多了，但总的来说，财力的运转状况怎么样？
李玲：我觉得这也是国际上高度评价我们医改的成效，比如新农合是从2003年开始，2003年开始新农合筹资水平是30元，中央政府10元，地方政府10元，老百姓10元，到2013年我们要达到340元，也就是说短短十年时间内，我们增加了11倍，速度非常之快。下面的问题就是，继续在这样高速增长筹资，地方政府财政能力可能是一个问题，所以下一步更多是怎么把个钱用好。
权静：地方政府财政能力我们其实也在很多节目中跟嘉宾有探讨，也有这样的声音说，其实钱真的缺，如果三公消费少一点，无效投资少一点，政绩驱动投资少一点，这个钱是会有的，只是说这个钱怎么分配的问题。
李玲：对，但他还是一个可持续的问题，因为这个投入是一个刚性的，每年每年的，而且是只能升不能降的，所以怎么把这个钱花好也是非常重要的。实事求是的说，我们在筹资速度非常快的同时还有大量的浪费，所以这也是目前造成越改好像看病越难，现在形成了老百姓一种心态，我过去没有保险，我现在有保险了，我得到医院看。医生，县级以上的医院还是要挣钱的，我就拼命的看，所以很多的浪费是我们下一步必须要解决的问题。
权静：怎么样防止这样的浪费？
李玲：实际上是公立医院的改革，不能让公立医院成为挣钱的机器，让他成为挣钱的机器，这个战车开动起来以后是填不满的。
权静：政府支出这方面，怎么样能让政府选择这个钱花在什么地方，背后的动机，是不是应该有一系列的考核机制的转变？或者怎么样控制政府花钱的行为？
李玲：我觉得这就是十八大提出转变政府职能，下一轮改革，我理解新的改革，其实很大的改革是政府职能的转变。我们过去三十年政府很大的作用，当然也是成功的推动了中国经济的发展，各级干部主要的精力是在经济发展，这个阶段现在要转变，转变到经济发展和社会发展同步进行，甚至社会发展应该更重要，这个社会发展就是教育、医疗、养老、环境，等等公共福利，公共服务方面，这正是下一步政府要做的。在这个过程中，其实社会建设，我们就是在为我们下一步政治改革奠定基础。因为社会建设，医疗、教育、养老，环境，涉及每一个人的利益，我们怎么做决策？怎么管理？这其实应该走的是群众路线，更多是老百姓的参与。
权静：官员考核简而化之，官员考核，政绩的考量，从单纯的经济增长，GDP，转向综合的。
李玲：综合的社会经济发展，用中国古人话，你为官一任要造福一方，这个造福不仅仅是经济发展，社会建设，要让你的老百姓能够病有所医，能够也工作，能就业，环境是好的，食品是安全的，教育是好的，就是让老百姓基本民生都能够得到保障。
权静：这个听上去好像是蛮复杂的系统化的改革，如果没有具体的指标，或者评价的系统约束，怎么样衡量他到底有没有造福？
李玲：我们这一回五年计划，“十二五”规划里其实有很大的转变，比如这一回社会经济的核心指标里，把人均预期寿命作为考核指标。“十二五”规划是人均预期寿命要长一岁，这个很了不得，就是考核。你看教育，这一届政府是要到4%GDP的投入，这也是考核。我相信下一步对环境，特别是北京空气质量应该达到什么水平，水的质量应该大家什么水平，成为具体考核政府的指标。
医改有阶段性 先解决老百姓因病致贫
权静：在老年人医疗卫生支出这一块，我们也听到存在着一些争议。现在农村有了大病的医保，能够覆盖一部分费用，如果真得覆盖，到底应该保大病，还是把钱花在提高整个医保覆盖面和幅度，不在大病上花那么多钱，这两个某种程度上有一个矛盾。
李玲：这个实际上是一个取舍，应该说机制设置上，新农合就是一个大病保险，他门诊一开始是没有报的，后面有一些统筹。我觉得中国政府现在要做两件事，一个是加大对公共卫生的投入，现在人均是50元，医疗卫生更多做健康、预防和健康的维护。为什么现在大病的报销，尤其是20种癌症，实际上要解决老百姓最急切的问题，得了大病以后因病致贫，一个人得了病一个家庭就陷入了灾难，及首先要止住这个血，然后再整体提高。
权静：这个优先级在您看来应该怎么安排？
李玲：我觉得目前来说这可能是阶段性的，目前先解决老百姓因病致贫重大社会问题，一个家庭因为疾病拖垮的比比皆是，这是一个社会危机的问题，先把这个问题尽最大的可能解决。这一边抓紧做公共卫生，老得病，不得病，一段时间以后，可能我们可以进入一个相对比较正常的疾病分布，减少得大病，你最后的资金可以用得更好，把整体报销水平都可以提高。另外，公立医院改革，怎么用最低的成本看病，现在可以说小病大治。
权静：在这个问题上，中国社会城乡的二元结构在很多领域都有非常明显的差异，在医疗领域显得尤为明显。未来这个趋势会得到一定的改善吗？
李玲：未来我觉得所谓均等化肯定是一个大的趋势，但这可能要有一个过程，这是为什么说公立医院改革非常重要。其实基层现在已经在乡镇卫生医院，真正公立医院的平台上是均等了，大家是一样的了。未来我个人认为，我们筹资的不均等，这是很难改变的，比如你农村今年就是340元，但是你城市筹资水平是数十倍高于农村，这个距离很难短期内磨合。未来在公立医院的平台上，无论你是哪一种筹资，但是你得到了基本医疗卫生是一样的。
权静：但是报销水平不一样，会不会带来个人负担程度不一样。
李玲：实际上最后要使报销趋同，比如未来你看一个门诊200块钱，你个人出20元或者30元。
权静：现在好像不是这样。
李玲：现在还没有，应该往这个方向。
权静：比如公立医院全部可以报销，农村的老人，或者城市很普通的退休老人他只能报销百分之多少。
李玲：未来应该是一个打包式的，而是单纯的我看一个病报销一个，这个又复杂也有很多的问题。现在湖南有一个桑植县是国家级贫困县，他们现在在乡镇卫生医院这一级，住院交150元全部搞定。
权静：他有他的特殊性吗？
李玲：没有，他最穷的县都能做，在湖南省都在推。
权静：这么轻易都能做到，全国都用这个方法，问题不都解决了吗？
李玲：但是这对我们政府的管理有很大的挑战，你要把这个钱管好。他们实际上把新农合的钱，公共卫生的钱，跟卫生相关联的钱总的组合起来用，做计划，我这个医院到底要多少钱，最重要给医生付工资，保证他很体面的收入。老百姓住一次院只要花150元。
权静：所以这背后是管理水平的挑战。
李玲：就是系统医药体系重新建构。
权静：如果打破不同养老医疗卫生支出的鸿沟，其实里面应该有很多利益的博弈。比如现在享受着很好福利的人。
李玲：低可以向上走，高的不愿意下来，所以过程是低的慢慢向上提，高的走得慢一点，不能太快。
权静：我们刚才其实聊了很多非常细节的问题，如果总的来说让你对中国医改进程做一个总结，包括对未来做一个展望，您觉得描述是什么样的？
李玲：我觉得三年医改可能最大的成效，在基层探索出怎么样用中国制度的优势推医改，或者中国医改道路到底是什么样的？在三年的探索中基本比较明确了，实际上用我们自己的优势综合改革，而且建立是保健康的制度，不是单纯治病的制度。下一步我个人认为，应该把基层医改的经验迅速的推广到城市，一定要改公立医院，把逐利的机制去掉，让公立医院的医生真正成为老百姓健康的守护人，是为老百姓健康服务的，不是为了多开药，多做检查。而且回归医生这个职业应该有的职业的体面，职业的尊严和职业的价值。
