“我准备递交一份关于医联体规范化管理的建议，但是建议部分总是想不好。”十三届全国人大代表、中国科学技术大学附属第一医院神经外科主任牛朝诗最近总是睡不好。关于医联体，来之前他做了大量调研，而且作为有十几年科主任履历的“局中人”也有切身感受，有数据、有分析，现在却卡在“开药方”上。记者采访发现，医联体建设牵动着很多代表和委员的心。
刚性约束一定要有
“目前，有些省级医院签约了很多县级医院，通过技术帮扶使联合体内医院成为一个闭环，然后将部分病人引到自己的医院，对技术帮扶基层医院不上心，让医联体流于形式。”牛朝诗说，之所以如此，主要是对医联体一端的省级医院考核约束不够。从现行医疗法规和医院管理制度来看，几乎没有一个区域有比较成熟的医联体建设标准、管理制度和运行机制，主要依靠医联体内部的一些约定来管理运行，缺乏刚性的要求和约束，也缺乏共建共享机制。
“由于监督管理机制不够完善，没有相应评价指标体系，部分医联体组建后，实质上成为大医院‘抢占市场’利益扩张的‘自留地’”。全国人大代表、湖北省郴州市第一人民医院副院长雷冬竹一点都不避讳医联体目前存在的问题。她说，大部分医联体内成员医院是独立经营实体，人、财、物等资源属于不同区域、不同部门管理，各成员医院在医联体内的职责和分工不明确，实际运行过程中往往存在利益冲突，通常大医院从维护自身利益考虑，对成员医院的支持和资源共享有限。针对这一问题，全国人大代表、四川大学华西医院院长李为民给出了新解法——建立嵌合式医联体。他说，把三级医院的专家、管理、医疗质量水平嵌入到医疗资源欠发达地区的基层医院，实现统一财务管理，统一资源调配，统一薪酬体系，统一业务管理。
“川菜厨师和粤菜厨师比手艺，做梅菜扣肉川菜厨师很可能输，做鱼香肉丝粤菜厨师也不灵光。”全国政协委员、北京市卫生计生委党委书记方来英用风趣的表述比拟大医院和社区卫生服务机构之间的关系，“两者各有各的责任，简单地认为社区卫生机构的服务能力一定比大医院差是没有道理的”。他强调，各级政府要防止医联体建设成为大医院规模扩张的路径。
“总是奉献，没办法长久”
“医联体内大部分上级医院医生为下级医院看影像片子是免费的。目前数量小，医生们还能接受，以后呢？总是奉献，是没办法长久的。”全国人大代表、安徽省淮北市人民医院医学影像科主任任千里指出，医联体建设必须要有调动各方积极性的驱动力，尤其是激励机制。
积极性受阻的另一个因素是医保“跟不上”。牛朝诗表示，目前，很多医联体工作开展困难，就在于医保对它的结算支持不足。例如，本身是二级医院的县级医院，开设了三级医院的联合病房，医保定额如何计算？区域内专家门诊的定额又如何计算？这些问题影响了医联体开展的积极性，也影响了内部转诊。
雷冬竹说，一般医联体成员医院为非直属关系，上级医院在提供业务帮扶、促进基层医院发展的同时，应该也能得到合理回报。郴州市第一人民医院部分业务科室开展基层医院技术帮扶，对口单位支付一定的项目工作经费，医院再将经费按照一定比例用于帮扶医务人员的绩效工资和下乡补贴等费用，提高了医务人员的积极性。
全国政协委员、北京大学医学部主任助理吴明指出，突破基层工资总额，形成多劳多得的激励机制，是调动基层积极性的关键。另外，建立紧密型医联体的前提，是要改变三级医院目前做大服务量、做大业务收入获利的运行模式，形成控制成本获利的激励机制。
政府要发挥主导作用
“医联体建设不是医疗机构的责任，而是政府的责任。”方来英表示，北京市布局医联体建设的出发点，是希望各区级政府将此作为调整和完善区域医疗资源布局的重要手段，在建设医联体的过程中理顺区域内社区卫生服务机构、专科医院、区域医疗中心之间的关系。
方来英认为，在我国目前的医保报销制度和报销水平下，仅仅依靠经济杠杆的作用来实现分级诊疗十分困难。医联体建设要强调政府主导，首先打通大医院专家下社区的通道、患者顺畅上下转诊的通道。
致公党建议，建立健全评估机制，重点考核医联体内部优质技术、知识经验、高端人才的下沉情况，以及基层医疗卫生机构能力提升情况，遏制大医院通过医联体“跑马圈地”或发生“虹吸”现象。
雷冬竹表示，医联体建设必须坚持政府主导，维护公立医院公益性。政府应出台相关政策措施，从医保支付制度改革、分级诊疗、医师多点执业等方面建立医联体管理制度；政府主导开展药品、耗材等医疗物资集中采购，降低医院经营成本，增加政府对基层医院人才培养和设备设施建设财政投入。
牛朝诗认为，应加强医联体顶层设计，制定医联体管理办法。建议有关部门在充分调研的基础上，出台医联体建设标准、管理制度以及运行机制，这样才能使医联体建设步入规范和可持续发展轨道。（姚常房 刘志勇 李琳）