· 在医保基金管理不断精细化的过程中，相关产品能否通过自证价值，进入临床路径，与高性价画上等号，受到影响的已经不再只是“闷声数钱”的辅助用药企业，而是所有想要在日益紧张的医保基金池里分一杯羹的企业。
2月26日，人社部官网挂出《医疗保险按病种付费病种推荐目录》，共有130个病种。2017年1月16日，发改委、卫计委、人社部联合发布《关于推进按病种收费工作的通知》，其中明确了320个病种。这一版推荐目录病种的不同在于，根据国际疾病分类（ICD-10）、手术与操作编码系统（ICD-9-CM-3）加入了疾病代码和手术代码，其中骨科23个、肿瘤22个、心血管外科16个，这三大病种总数占比超过45%。
自国务院在2017年6月发布深化医保支付方式改革指导意见之后，全国已有2/3省份执行按病种付费。今天，人社部官网挂出《医疗保险按病种付费病种推荐目录》。作为中国医药行业最大的付费方，医保支付方式改革在2018年大有加速之势。
在医保基金管理不断精细化的过程中，相关产品能否通过自证价值，进入临床路径，与高性价画上等号，已经不再只是“闷声数钱”的辅助用药企业，而是所有想要在日益紧张的医保基金池里分一杯羹的所有人。按病种付费等一系列医保支付方式改革是否会成为2018年影响中国医药企业的一只“灰犀牛”？
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医保只会越来越细，越来越严
国家卫生计生委发展研究中心支付制度与医学编码研究室主任江芹在2018年1月20日召开的“2018中国医药产业新年展望会”上表示，虽然医保基金现阶段有所结余，但医疗卫生总费用同样在快速增长所带来的压力依然很大。“所以说从2016年开始，国家陆续出台了多个关于控费的政策，包括国务院发布的支付方式改革，医保支付制度改革是大势所趋。透明度的增加、大数据的应用让管理者对医疗活动的监管越来越向精细化管理发展，所以会越来越细，也越来越严。”
按病种收费是2017年6月国务院发布《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》中“改革的主要任务之一”——“重点推行按病种付费”。
不断上涨的医疗费用支出让很多部门都十分“焦虑”，据江芹透露，在2017年9月全国基本已全部实现药品零差率，下一步很可能针对耗材、检验试剂等出台相关调控政策。“短期内对药品的控制力度是比较大的，可以讲现在耗材和试剂的发展依然有很大的空间，也是说这个春天还在持续。但是我们预判在将来很快对他们的调控也会继续跟上。”
而对于医保支付方式改革，江芹表示，费用打包以后会给医院更多的自控动力。“医院有能力去判断哪些是优质的，哪些有成本效果。所以在行业内部出现结构性的调整是不可避免的，对于某些药品和耗材品种是会遭遇影响的，包括现在非常高价的药品耗材，低性价比这部分的，有些辅助类用药。如果说医院和医生的行为转变会对医药行业产生很大影响，那么同样具有成本效果或者说具有重大创新的生物制剂使用会提升。”
对于创新产品，医保支付方式改革到底是鼓励还是抑制？江芹说：“实际上还是取决于在支付方式领域用哪一种支付方式，也取决于不同地区政策调整的宽松程度。所以我们建议，行业内部对于短期和长期的发展应该有一个清醒的认识。我们讲快速发展或者稳定持续发展是主流，但是短期和长期的变化是不一样的。对于产业来讲，包括药品和耗材的企业能够更关注研发创新产品，更多有成本效果、治疗型的药品耗材，而且在经营模式和生产方式上有更多的创新。”
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各地可增补付费病种，但需备案
人社部在通知中要求各级人社部门在加强医保基金预算管理的基础上，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，逐步扩大定点医疗机构实施范围，提高按病种付费的覆盖面。各地应确定不少于100个病种开展按病种付费。当下发布的《医保付费病种目录》是为各地开展按病种付费的推荐性目录，主要为各地提供病种选择。在此基础上，各地可以根据医保管理水平和医疗技术发展等实际情况合理确定医保付费病种范围。
关于付费标准，通知表示“各地确定按病种付费支付标准时，应充分考虑医疗服务成本、既往实际发生费用、医保基金承受能力和参保人员负担水平等因素，结合病种主要操作和治疗方式，通过与医疗机构协商谈判合理确定。”由此可见，定价权交由各地人社部门，而最终定价由它们与医院谈判得出。此外，各医保统筹地区目录外付费病种需由省级医疗保险管理部门汇总后在每年12月底前到人社部备案。
而就在进入2018年不久，广西、浙江、四川、河南等多个省份密集发布了扩大按病种收付费范围的通知。截止2017年底，全国已有近三分之二的省份实施或试点按病种收费。（作者： 四两）
