导读：国家在力推医师多点执业，作为社会大众、媒体、政府监管部门、医生和第一执业医疗机构、准备接受拟多点执业医师的医疗机构都需要做好哪些准备，才能够将这件好事办好，真正造福患者，不伤害医生？
作者：徐毓才（陕西省山阳县卫计局）
来源：“看医界”微信号
医师多点执业是新医改以来一直反复被提起又一直在磕磕绊绊中前行的一项政策。理论上讲，多点执业有利于均衡医疗资源，大大缓解"看病难"问题；有利于通过合法渠道提升医生的阳光收入；有利于社区、基层医疗机构、欠发达地区医生水平的提升；有利于缓解基层的医疗卫生需求，实现了个人与社会的双赢；有利于公立医院改善管理机制。当人才流动起来，甚至自由之后，如何吸引更优秀的人才，或者留住现有专家，可能将成为摆在院长面前的一个课题……
也许正是因为这个，国家在推行医师多点执业方面不可谓不卖力。2009年到2017年，各种鼓励多点执业，探索自由执业的政策文件不断下发。
然而，与国家和各地风风火火着力推进相比，似乎社会、监管部门和医务人员对医师多点执业并没有从内心里看好，对国家政策也没有给予比较精准的理解与执行，因此常常出现一些问题。这不，最近，“浙江一公立医院大夫因为介绍病人去自己多点执业的医疗机构做手术被指当“医托”，当地卫计委已经介入调查”就能够说明这一点。
事情是这样的：
近日，浙江宁波20岁的小伙儿凌杰(化名)，一周多前，因患乳腺增生，到公立三甲医院---李惠利东部医院挂号求诊，接诊大夫称没有病床，让他到一家名叫宁波新东方医院的民营医院手术治疗，并表示去那里手术，只是借用民营医院的床位，其他设备、医生均来自李惠利东部医院。
但手术后，凌杰发现并不是这样。凌杰及家属认为，李惠利东部医院的大夫涉嫌充当“医托”。
据媒体纰漏的有限信息基本可以做出以下几个判断：1.事件之所以会“爆出”，原因是患方对手术结果不满意，超出医生先前给予的承诺；2.实施手术早于多点执业备案2天，被指违规。
无独有偶，今年8月份，媒体爆出北京“积水潭医院一医生私自转诊”问题，也是由于当事医生建议患者去了一个与积水潭没有合作关系（即不属于“医联体”）的医院，不符合医院相关转诊规定，当事医生建议患者转至该院，并在未办理会诊手续的情况下前往该院指导患者手术，违反了《医师外出会诊管理暂行规定》。最终，当事医生和科室负责人分别被警示约谈，当事医生作出书面检查，科室作出书面检查并制定科室整改意见。更为严厉的是，当事医生被暂停执业资格，医师定期考核不合格。
而引发此起事件的主要原因，仍然是患方对医疗的结果不满意，引发了医患纠纷。
人们不禁要问：国家在力推医师多点执业，作为社会大众、媒体、政府监管部门、医生和第一执业医疗机构、准备接受拟多点执业医师的医疗机构都需要做好哪些准备，才能够将这件好事办好，真正造福患者，不伤害医生？才能有效避免多点执业给患者给自己带来的意外风险？
什么情况下的“执业活动”属于多点执业
2014年11月，国家卫计委、发改委、人社部、国家中医药管理局、中国保监会制定了《关于推进和规范医师多点执业的若干意见》（以下简称《意见》），进一步就医师多点执业进一步推进和规范。按照规定：
医师多点执业是指医师于有效注册期内在两个或两个以上医疗机构定期从事执业活动的行为。
医师参加慈善或公益性巡回医疗、义诊、突发事件或灾害事故医疗救援工作，参与实施基本和重大公共卫生服务项目，不属于本意见规定的医师多点执业。
医师外出会诊按照《医师外出会诊管理暂行规定》等有关规定执行。
医师在参加城乡医院对口支援、支援基层，或在签订医疗机构帮扶或托管协议、建立医疗集团或医疗联合体的医疗机构间多点执业时，不需办理多点执业相关手续。其中在公立医院担任院级领导职务的，除前述情形外一般不能从事其他形式的多点执业。
这四句话，实际上表达了四层意思：
第一句话表明，多点执业是在两个或两个以上医疗机构“定期从事执业活动的行为”，什么是定期，就是常态化、有时间约定，而不是临时性的。
第二句话表明，进一步说明巡回医疗、义诊、突发事件或灾害事故医疗救援工作等“临时性工作任务”不属于多点执业。
第三句话表明，医师外出会诊也不属于多点执业，其办理程序要按照《医师外出会诊管理暂行规定》执行。
第四句话表明，医师参加对口支援，或在签订医疗机构帮扶或托管协议、建立医疗集团或医疗联合体的医疗机构间多点执业时，不需办理多点执业相关手续。
这就明确了“积水潭医院”在处理“医生私自转诊”事件时说，“当事医生建议患者去了一个与积水潭没有合作关系的医院，不符合医院相关转诊规定”，是违反了“家规”，而不是“国规”。
进一步详细阐述这些政策规定，也希望能够告诉大众，在医生建议转至某某医疗机构治疗时，不要过分强调这家医疗机构和那家医疗机构有没有“合作关系”，其实这个并不违反国家规定。反之，如果有“合作关系”，这两家医院就等同于一家医疗机构，医生可以随意往来执业，连多点执业相关手续也不需办理。
医师区域注册制度已全面实施，多点执业要严格办理流程
按照《意见》规定，医师多点执业实行注册管理。因此未经注册或信息变更，就不能随意去另一家医疗机构执业。为了方便医师多点执业，提出要相应简化注册程序，探索实行备案管理。条件成熟的地方可以探索实行区域注册。
这两点，实际上早已经取得实质性突破。
2017年2月28日，国家卫生和计划生育委员会第13号令公布《医师执业注册管理办法》（以下简称《办法》）。该《办法》最大的特点有三点：
一是实施了医师区域注册制度。
也就是一名医师的执业地点不再是某一家医疗机构，而是某一省或某一县。
《办法》第七条规定，医师执业注册内容包括：执业地点、执业类别、执业范围。执业地点是指执业医师执业的医疗、预防、保健机构所在地的省级行政区划和执业助理医师执业的医疗、预防、保健机构所在地的县级行政区划。即使跨省也可以通过增加执业地点来解决。
《办法》第十七条规定，医师跨执业地点增加执业机构，应当向批准该机构执业的卫生计生行政部门申请增加注册。执业助理医师只能注册一个执业地点。
二是拟多点执业的其他医疗机构只需要备案。
《办法》第十条规定，在同一执业地点多个机构执业的医师，应当确定一个机构作为其主要执业机构，并向批准该机构执业的卫生计生行政部门申请注册；对于拟执业的其他机构，应当向批准该机构执业的卫生计生行政部门分别申请备案，注明所在执业机构的名称。
三是医师变更注册信息实行网上办理。
《办法》第十一条规定，医师的主要执业机构以及批准该机构执业的卫生计生行政部门应当在医师管理信息系统及时更新医师定期考核结果。《办法》第二十条规定，医师变更执业地点、执业类别、执业范围等注册事项的，应当通过国家医师管理信息系统提交医师变更执业注册申请及省级以上卫生计生行政部门规定的其他材料。医师因参加培训需要注册或者变更注册的，应当按照本办法规定办理相关手续。医师变更主要执业机构的，应当按本办法第十二条的规定重新办理注册。
医师多点执业过程中，要更加注意避免医患纠纷
本文所提到的两起事件，起因都是医患纠纷。因此如何防范医师多点执业过程中的医疗纠纷就成为多点执业风险防范的最主要问题。
按照《意见》规定，医师多点执业过程中发生医疗损害或纠纷，应当由发生医疗损害或纠纷的当事医疗机构和医师按照有关法律法规处理，其他非当事医疗机构均不承担相关的医疗损害或纠纷处理责任。医疗机构和医师应当通过合同或协议明确发生医疗损害或纠纷时各自应当承担的责任及解决方法。支持医疗机构和医师个人购买医疗责任保险等医疗执业保险，医师个人购买的医疗执业保险适用于任一执业地点。
当然，这里《意见》所规范的，仅仅只是如何处理，一个是“依法”，谁的事谁负责；第二个是“协议”，就是机构和个人责任，按照“合同或协议”分担；三是支持购买医疗执业保险。但是，为了避免发生医患纠纷，最根本还是防范，要选择合适的病人，对高风险病人认真负责的去服务。同时也反映了我们的医师因为在公立医院做医生太久了，还没有建立起来一种“服务”意识，这是多点执业需要特别注意的。
与此同时，从两起事件看，多点执业的医疗机构对患方的不满意，还没有太当回事，处理不及时不到位，在当下，如果继续这样下去，恐怕对医师多点执业政策、医疗机构和多点执业的医师都是一种巨大的伤害！
多点执业过程中的其他纠纷按“合同”和“协议”管理
《办法》对医师多点执业的人事（劳动）管理也做出了明确规定。
《办法》指出，医师与第一执业地点医疗机构在协商一致的基础上，签订聘用（劳动）合同，明确人事（劳动）关系和权利义务，并按照国家有关规定参加社会保险；与拟多点执业的其他医疗机构分别签订劳务协议，鼓励通过补充保险或商业保险等方式提高医师的医疗、养老保障水平。
医师与执业的医疗机构在协议中应当约定执业期限、时间安排、工作任务、医疗责任、薪酬、相关保险等。多点执业医师的薪酬，根据实际工作时间、工作量和工作业绩等因素，由执业地点医疗机构与医师协商确定。其中，医师在第一执业地点医疗机构的工作时间和工作量未达到全职医师要求的，不能领取全职薪酬。拟多点执业的医师应当获得第一执业地点医疗机构的同意，选择有条件的地方探索医师向第一执业地点医疗机构履行知情报备手续即可开展多点执业试点。
在特殊情况下，如处理突发公共卫生事件、紧急医疗救治等，多点执业医师应当服从第一执业地点医疗机构的工作安排。医师多点执业过程中出现违反法律、法规、规章等情形的，由卫生计生行政部门及有关部门依法依规处理。
第一执业地点医疗机构为公立医院的医师，在其他医疗机构执业过程中出现违规违纪情形的，由当事医疗机构通报第一执业地点医疗机构，由第一执业地点医疗机构或者有关部门和单位按照《事业单位工作人员处分暂行规定》等进行处分。多点执业医师在执业过程中出现违反医疗机构内部规定情形的，由当事医疗机构依据本医疗机构相关规定和合同或协议进行处理。
总之，医师多点执业是个新问题，尽管国家在政策层面进行了不懈的探索，但作为社会大众、媒体一方面要熟悉政策的方向，对新生事物多一些理解与宽容，帮助制度走向规范；作为政府监管部门、多点执业的第一、第二、三……医疗机构更要积极探索新形势下如何做好监督管理；作为拟多点执业的医师，不要仅仅把多点执业作为挣更多钱的机会，更要作为更新职业观念，提升自身价值，更好的服务患者，为患者提供更周到体贴服务，树立自己品牌，真正让病人看医院变成看医生的伟大实践来踏踏实实做事业。