作者：王宇来源：健康点healthpoint
今冬这场被公众感知和描述为“最凶猛”的流感，影响还在持续。从元旦前后开始，大医院儿科排长队、急诊室医生夜不能寐的情况时有发生。与此同时，公众也开始“声讨”基层医疗机构：数量众多的基层医疗机构未能在今冬这场流感狙击战中起到“守门人”的作用。
1月9日，国家卫计委召开新闻发布会，中国疾病预防控制中心副主任梁晓峰、冯子健在会后向媒体说明疫苗作用机制时曾表示，今年中国使用的世卫组织推荐的三价疫苗，未能覆盖今年的优势毒株B型Yamagata（简称BY）。
“流感疫苗打击哪种病毒都靠猜，接种疫苗还有什么用？”公众获悉三价疫苗未囊括BY的事实后，质疑接种流感疫苗的价值。也有评论将今年的状况概括为“押错题”或“脱靶”。
今冬的流感真的是“最凶猛流感”吗？三价流感疫苗究竟有没有“押错题”？
对此，健康点第一时间专访了中国疾控中心传染病处呼吸道传染病室主任冯录召博士。
“最凶猛流感”活动强度正下降
Q：从元旦前后开始，不少医院的儿科、急诊科、呼吸科出现几百号人排队等待就诊的情况。公众也感到身边的发热病例比往年更多。有报道将今年的流感称为“最凶猛流感”，这样的表述是否准确？
冯录召：今年公众对流感的关注度很高，反映也比较大。是不是“最凶猛”，要从流感的活动强度（发病水平）流感和严重性（引起重症和死亡的比例）两个维度来看。
从流感的活动强度（也即流感的发病水平）这一维度来看，今年流感的活动强度确实比往年要高。今年是自2009-2010年度甲型H1N1流感大流行之后，流感活动强度最高的一年。中国疾控中心（CDC）监测到今年医院门急诊就诊的流感样病例水平、以及学校和幼托机构流感聚集性暴发疫情也比前几年高很多。
但是从严重性（也即感染流感病毒后引起重症和死亡的水平）这一维度来看，跟之前没有大的差异。也就是说，疾病的病死率和前几年的流感没有大的差别。我们从病原学的角度观察今年病毒的特征发现，病毒的抗原性、基因特征和耐药性都没有发生变异，也没有发生引起疾病严重程度增加或减少的变异。
Q：中国疾控怎么监测流感的活动强度？
冯录召：有两种监测数据用来判断流感的活动强度。
第一种是流感样病例的监测。在流感样病例监测中，有一个指标是“流感样病例百分比”，它反映的是流感样病例占门急诊就诊的比例。CDC监测发现，今冬的流感样病例百分比相较往年，约高出1倍。假设过去100名就诊患者中，有3名为流感样病例，按照今年的监测，100名患者中就有6名流感样病例。
第二种是对暴发疫情的监测。暴发疫情是指在学校、幼托机构等集体单位中聚集性发病的情况，通常以“一周内发生10例及以上”作为爆发疫情的判断标准。CDC监测发现，今年暴发疫情数量比往年高出数倍，具体来看，2017年12月最后一周，报告的暴发疫情326起，2018年第一周的暴发疫情182起，第二周已经下降到119起。
Q：暴发疫情的报告和监测的覆盖面有多大？
冯录召：暴发疫情的报告是全国范围的。只要一个集体单位或者场所中，一周发生10例及以上流感样病例，按照要求都要向疾控中心报告，同年份的报告数量差异是有监测价值的。
疫苗“押错题”、“脱靶”说法不准确
Q：1月9日，中国疾控中心副主任冯子健在国家卫计委新闻发布会上表示，今年国内的流感疫苗没有覆盖到今年的优势毒株乙型Yamagata系（简称BY）。有评论认为今年的流感疫苗在预测优势毒株上“押错题”，是否准确？
冯录召：季节性流感病毒共有4个亚型，包括甲型（也被称为A型）的两个亚型，分别为H1N1和H3N2，和乙型（也被称为B型）的两个系，Victoria和Yamagata系。
这4种亚型病毒在人群中都普遍存在，每年都会流行，但是当年或当季4个病毒究竟谁占流行优势不好预测。目前主要依靠全球对历年流感的监测数据的汇总，看哪个病毒本身占优势，或者从趋势上看，近期哪种病毒流行比较多，从而做出接下来的季节优势病毒的推测。这也是世界卫生组织确定流感疫苗组分（疫苗毒株）的基本原则。
中国使用的疫苗是世界卫生组织（WHO）推荐的北半球流感疫苗组分。今年的疫苗组分是WHO在2017年2月份召开疫苗组分推荐会时确认的，WHO做预测时使用的是从2016年到2017年2月期间，全球流感流行的监测数据。监测内容包括毒株流行情况、病毒的抗原性等基因特征。WHO预测从2017年10月到2018年的3月期间的流行毒株和优势毒株。也就是说，毒株预测会提前6到8个月。
预测完成后，WHO提供两种疫苗组分作为选择方案，第一种是三价流感疫苗，包括3个毒株，分别是甲型（A型）中的H1N1（又称“甲1”）、H3N2（又称“甲3”），以及乙型（B型）的一个系。其中，甲型的两个亚型是必含在疫苗中的，乙型中的Victoria和Yamagata则只能根据过去的数据推测出优势毒株，进而二选一。
WHO之所以将Victoria预判为今冬乙型中的优势毒株，就是依照了2015年到2017年流感病毒监测数据，这3年都是Victoria占优势，而2014年，则是Yamagata占优势。确实，优势毒株的突然转换是很难准确预测的。
值得注意的是，今冬的优势毒株Yamagata系是WHO在推荐会上推荐的第四个组分，B型的Yamagata系（简称BY）是可以用于四价疫苗生产的，四价疫苗就是在三价疫苗基础上，再加上B型的另一个系。
WHO是2012年开始推荐四价流感疫苗的，在一些国家真正上市和使用是2014到2015年。从全球范围看，更多还是使用三价疫苗。美国、欧洲和中国香港特区都有上市四价疫苗，但份额也不大。原因是多方面的，除了受疫苗生产能力所限，四价疫苗的价格比三价高出不少，因而也未被疫苗接种项目和医保放到更优先的位置。
Q：有评论称今年三价疫苗未能纳入优势毒株Yamagata是“押错题”。也有不少公众质疑，既然疫苗有可能“押错题”，为什么还要推荐接种流感疫苗？三价流感疫苗对优势毒株的命中率究竟有多大？
冯录召：三价疫苗里，只有一价是要在毒株中二选一的。有人说疫苗“押错题”、“脱靶”了，这个说法不准确。没打到靶才能叫脱靶，今年疫苗没有纳入优势毒株Yamagata只能说是打偏了，没有打到10环，但打到了7环。
病毒一共有4个亚型，三价流感疫苗组分囊括了3个，对甲1、甲3以及乙型Victoria系都是有预防作用的，也就是完全命中的。
今年三价疫苗接种效果不佳，是因为今年BY在南方和北方的流感发病人群中占比超过40%。也就是说，这40%的人即便接种了三价疫苗也无法受到保护。但是对于剩下的接近50%-60%的患者来说，如果他之前接种了疫苗，就能够受到保护，避免感染。
Q：既然四价疫苗囊括4个组分，是不是意味着接种了四价疫苗，就能够接近100%地预防流感？
冯录召：并非如此。衡量疫苗对预防流感是否有效，要看在人群中流行的病毒与疫苗毒株相比有没有发生变异。
分析变异是否发生的方法成为抗原性分析，今年三价疫苗囊括的3个毒株，与人体病毒的相似度均在90%以上。如果病毒发生变异，疫苗里即便有这个毒株，预防效果也会受到影响。在疫苗毒株与人体病毒匹较好的季节，流感疫苗的预防效果能达到60%到80%，如果匹配不好，效果也可能低至20%到30%。
Q：什么情况下会导致匹配不佳？
冯录召：以三价疫苗必含的甲1毒株为例，如果人群中流行的甲1病毒的血凝素抗原发生了基因突变，病毒就会发生抗原漂移。在这种情况下，疫苗毒株与人体病毒的匹配不佳，预防效果就会变差。
流感疫苗接种率不高，有待公众进一步认知
Q：目前流感疫苗在全国范围内属于二类疫苗，需要公众自费接种。在您看来，有必要将其列入一类疫苗，由政府买单吗？
冯录召：全国整体来看，流感疫苗是第二类疫苗，需要自费接种。但是有一部分地区也有免费接种的情况，比如北京市拥有户籍的60岁以上的老年人和中小学生、深圳市的老年人、克拉玛依市的老年人、中小学生、幼托机构等等。还有一些地区，依据当地的医保状况，将流感疫苗纳入报销范围。
是否应该在全国范围内免费或者部分自付？取决于预防接种项目的成本、成本收益分析情况、预防接种服务能力等因素。
首先，相比勤洗手、戴口罩等非特异性防护措施，流感疫苗是最有效的流感预防措施。
其次，中国疾控中心的曾对流感造成的经济负担做过调查。调查显示，流感直接造成的医疗费用负担加上间接造成的误工费用，门诊是400元到1000元之间，住院是4000元到10000元。老年住院患者的负担更是达到14000元。相比之下，接种疫苗只需要花费几十块钱，当然符合成本效益的经济考量。
但这还不足以支撑将流感疫苗纳入医保或一类疫苗。
首先，不同于其他终身免疫疫苗，流感疫苗需要每年接种，需要接种流感疫苗的高危人群范围很广，比如老年人、医务人员、儿童、慢性患者。目前，国家财政或者医保基金可能很难承担。
其次，目前中国的疫苗接种系统的服务能力有限，现在主要为儿童提供免疫规划内疫苗接种服务。但流感疫苗有季节性，接种时间集中在每年的9月到11月，这对疫苗接种服务系统的能力提出了很大的挑战。
Q：据中国疾控中心副主任冯子健介绍，目前中国的疫苗接种率并不高，每年2600万的疫苗实际只接种2000万左右。原因何在？
冯录召：首先，公众对流感的认识存在误区，无法区分流感和普通感冒。今年很多专家反复强调，流感的严重性要甚于感冒，可能会导致住院或死亡。
此外，公众对流感疫苗的认识存在误区，认为流感病毒每年都会发生变异，或是像一些媒体说的“押错题”、“脱靶”。
当然还有对流感疫苗作为生物制品的安全性的担忧、认为接种疫苗不太方便等等。
我们会继续加强流感疫苗接种方面的宣传教育。也再次强调，尽管当前的三价疫苗无法包含B型Yamagata系毒株，从而无法对该病毒起到预防保护作用，但鉴于疫苗对其他三种病毒预防效果很好，未来优势毒株仍可能会转换，再加之流感的冬春季流行季节通常要持续到3月份，中国疾控中心仍然建议公众去接种流感疫苗，预防流感感染，降低严重并发症的发生风险。