作者： 朱绍辉 黄凤玲
此前，一则“贵州多家三甲医院停用多种医用耗材”的报道引发大家关注。报道称，贵州多家三甲医院下发通知，将大面积停用医疗耗材，停止所有止血防粘连材料、吻合器等的使用，除部分特殊科室外，停止除丝线以外的所有其他缝合线的使用等。
有网友认为，出现这一现象侧面证实了当地医保基金出现亏空。一时间，“医保没钱”、“医保危机”的话题再次被提起。其实，贵州的事件只是控制医疗费用过快增长而采取的措施之一，早在2017年5月国务院办公厅印发的《深化医药卫生体制改革2017年重点工作任务》中就为医药控费下达了“硬任务”，要求2017年，前四批200个试点城市公立医院药占比(不含中药饮片)总体降到30%左右，全国公立医院医疗费用平均增幅控制在10%以下。
随着医保保障范围和水平的提高以及老龄化社会的步步逼近，收少支多将成为医保基金的新常态，广西、浙江、四川、河南等多个省份已经开始密集发布扩大按病种收付费范围的通知。目前对于医保部门而言，开源空间并不大，医保基金收支不平衡，欺诈骗保、医疗浪费、过度医疗等现象普遍存在，费用控制、支付方式改革也就成了医改一条必经之路。
随着2018年的到来，医保基金未来亏空的可能性有多大？对于以医保为重要生存手段的药品零售企业来说，该如何应对外部环境的变化呢？
“无钱可保”是真的吗？
据清华大学医疗服务治理研究中心最新的一项测算显示，中国目前的医疗卫生总费用是3万亿，若不深化医改，对医保支出加以控制，2040年将增长到273万亿。而且，2024年基本医疗保险基金将可能出现缺口，中国医保恐怕将步入“无钱可保”的尴尬境地。
1998年，国家颁布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，从这一年开始，各地开始逐步建立各自区域的医疗保险体制，从组织架构和资金统筹上完成初步的医保体制。2003年起，新型农村合作医疗开始试点。到了2007年，随着“新医改”的推进，医保覆盖率和支付标准的逐步提高，医保已经逐步承担起我国医疗系统重要第三方支付的角色，并基本实现全面覆盖。
然而，在我国医保仍采用总额预付制度，且提高医疗服务收费和降低药品费用之间难以取得实质性进展的背景下，卫生费用持续增加是大概率事件，医保基金收入很难提高。一方面，人口老龄化导致人口结构转变，年轻人口比例呈下降趋势，这就导致医保基金缴纳者变少、制度抚养比降低。据民政部网站发布的《2016年社会服务发展统计公报》数据显示，截至2016年底，全国60岁及以上老年人口23086万人，占总人口的16.7%，其中65岁及以上人口15003万人，占总人口的10.8%。人口老龄化进一步增加了医疗支出，而且，随着年龄增长，慢性病等重大疾病的发生几率也在提升，居民的医疗需求在不断上升。
另一方面，目前医保缴纳人群覆盖面已超过95%，进一步扩大的空间已非常有限，提高缴费标准的可能性也不高。尽管城镇职工医保基金收支实现平衡并有结余，但从以上两点和变化的趋势看，未来基金形势不容乐观，将面临着总量少、开支大、增长慢三大问题，假如不能在短期内有效解决或改变，医保资金亏空的可能性将越来越大。
为了解决基金支付压力，相关部门在深化公立医院改革的基础上，积极推进医保制度改革，取消药品加成，强化“三医”联动，充分发挥医保在医药卫生体制改革中的基础性作用。并重点改进和完善医保支付方式，如按病种收费，积极探索建立科学合理的医疗服务价格形成机制、医保药品价格谈判机制，同时探索增强对重特大疾病以及慢性病的保障力度，提高医保资金的使用效率，杜绝医疗保障资源的浪费，这也成为了医保控费的大背景。
利好与利空并存
在政府强调医保控费的大环境下，药店作为医保支出的重要渠道之一，不少药店经营者曾担心药品零售企业将有可能面临新的挑战与压力。不过，2017年6月28日国务院办公厅发布的《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》却让药品零售企业看到了希望。《意见》强调要完善医保支付政策措施，严格规范基本医保责任边界，并鼓励定点零售药店做好慢性病用药供应保障，患者可凭处方自由选择在医疗机构或到医疗机构外购药。
这就意味着，对于医保定点药店来说，除了基础用药，慢性病用药也将拉动医保门店销售的增长。为了推动相关工作，相关部门在促进行业合规销售处方药的同时，加速社会医保零售药店的布局与数量。2017年年初，一直对医保定点药店制度“松绑”步伐迈得格外谨慎的北京突然放开医保定点药店申报范围，在北京行政区域内的零售药店只要符合条件，均可申请签订医保服务协议，一时间，北京市内的医保药店新增了200多家。
今年年初，福州市医保局印发《福州市医药机构医保定点备案管理办法（试行）》，根据《办法》，符合相关要求的门店只需提交相应材料进行备案，便可成为医保定点机构，这将有可能大幅提升当地医保门店的数量。
贵州一品药业连锁有限公司董事长夏江表示，其实从2017年起，各地监管部门就已经调整政策，在医保门店管理上进行了多项改革，如取消前置条件、降低准入门槛、简化办理流程、加密受理频率等。值得注意的是，在放开医保门店数量申请的同时，与疾病治疗无直接关系的体育健身或养生保健消费等不得纳入医保支付范围，不得销售与陈列非药品等相关规定也让行业人士大为头疼。“据我了解，如今在贵州省内，除了贵阳外，其余地市的医保门店都不得陈列与销售非药品，这无疑大大限制了零售药店的经营范围，阻碍了零售药店转型的可能。”夏江说道。
2017年12月4日，福建省医疗保障基金管理中心和福州市医疗保障基金管理中心联合印发《关于进一步规范基本医疗保险定点零售药店服务行为的通知（闽医管发〔2017〕190号）》，要求从2018年1月1日起省本级和福州市医保定点零售药店不得在医保支付区陈列日用百货、食品等非医药相关商品的规定，医保支付仅限于药品（准字号药品、中药饮片）、医疗器械、消毒用品等费用。并于2018年1月1日起进行专项检查，对违反规定仍旧陈列非医药相关商品的定点零售药店，将给予暂停医保服务协议3个月以上的处理。
显然，即使药品零售行业在医保控费的大背景下能尝到一点甜头，但相关部门管控医保药店的销售行为也势在必行。虽然目前只是福建省出台了相应政策，但考虑到乱刷医保卡等行为并非个案，因此，未来医保药店禁售非医药商品、多个省市督查医保药店的医保支付情况将可能成为趋势。
合规经营下探索新业务
无论过去还是现在，对于监管部门禁止医保门店经营非药品的规定，业界一直在争取自己的权益，去年湖南“两会”期间，高毅、刘令安、刘朝晖、朱光葵等几位湖南省人大代表就曾提交《关于请求依法保障医保协议药店按照工商部门注册登记的经营范围开展经营的建议》，要求各地医保经办部门废止医保协议药店不得摆放、经营非药品的不合理规定，更好地发挥医保协议药店在疾病的预防保健和慢性疾病管理中的作用，为顾客提供更多的健康产品及服务。
几位代表认为，医保协议药店依法取得食品经营等前置许可，工商部门核定的经营范围中有预包装食品、散装食品等经营项目，医保协议药店按照工商部门最后注册登记的经营范围依法开展经营，其经营权不受行政干预；国家也提倡婴幼儿配方乳粉、国食健字号的保健品等可以在药房试点销售。而医保协议药店一旦违反上述规定，轻则罚款，重则暂停协议甚至取消协议资格，这给药品零售行业的可持续发展造成了阻碍。
几个月后，湖南省人力资源和社会保障厅对该《建议》进行了答复，“医保协议药店不能经营非药品是缺少法律依据的，也超出了医保部门的职责范围”，让全国同行看到了医保门店突破政策门槛，加速企业大健康转型的可能。
除了团结行业力量，通过正当途径呼吁为行业谋取合法利益外，药店应在合规经营的基础上，逐步减少对医保销售的过度依赖，探索更多新的路径和盈利模式。上海复效企业管理公司零售连锁药店顾问卢岱元认为，新时代下，零售药店应该改变以往单一的药品销售模式，以大健康为核心，广辟新商品路径。其中，探索保健商品的销售，使居家与个人型医疗器械、各类保健品、天然和有机食品、化妆品成为零售药店的大宗品类，就成为重点方向。除此之外，药诊店也是可行方式之一。
广东省某知名连锁药店负责人日前也向记者透露，在其参与的某部委举办的药品零售企业发展研讨会上感受到，医保部门在释放出将逐渐降低直至取消单位缴费划入个人账户，最终取消个人医保账户的信号，以此提高医保基金运行效率，并全面规避医保基金在药品零售渠道违规使用的问题。
其实早从2013年起，这种声音就持续出现，每年“两会”期间，均有专家提出个人医保账户既不能有效分散医疗费用风险，使用效率低下，又导致账户滥用恶性膨胀，取消个人医保账户应是大势所趋。
对于外界的这种判断，此负责人认为：“医保的指挥棒应充分考虑对药品零售行业的深重影响,考虑便民性和安定性;在现阶段下，医保销售已成为药品零售企业的重要板块,对部分企业乃至是生存根本，假如药品零售企业不及时作出调整与应对，一旦政策发生急转弯，而我们的呼声又不足以影响政策制定者足够重视的话，药品零售领域就可能遭受重创。”