作者 史羊拴 张淳艺 于佳佳
《最高人民法院关于审理医疗损害责任纠纷案件适用法律若干问题的解释》（以下简称《解释》）于2017年12月14日起施行。《解释》全文共二十六条，对医疗损害案件的范围、举证责任、医疗损害鉴定的程序、内容、质证，以及知情同意等内容作了详细的规定。
该《解释》历经数年出台，被医疗界和法律界公认为“不负众望”“更接地气”——立足于中国国情和临床医疗实践，体现了公平、公正、合理的裁判规则。本期我们邀请医疗界和法律界专家对《解释》的部分条款进行分析，期待今后医疗损害责任纠纷案件审理能够更及时化解医患矛盾，构建和谐医患关系。
更“接地气”的医患权益规则
▲ 福建顺济律师事务所史羊拴
第一次以司法解释的形式给予了各类知情同意书明确的法律地位即：可以证明在手术、特殊检查、特殊治疗前取得了患者或者近亲属的同意。《解释》还第一次明确了特殊情况下无法取得患者或者近亲属意见的正确处理方式，解决了临床工作中的两难问题。
第一，这是法律尊重中国国情以及医疗行业惯例的一个体现。长期以来，手术该由本人签字还是家属签字？孩子怎么生是由产妇本人决定还是丈夫决定？诸如此类问题争论不休，屡次成为舆论热点，《解释》基于中国人情社会，以及社会风俗习惯等角度出发，认可患者本人或者近亲属的签字作为告知的依据，应当说是良法引导社会发展的最佳表现。
第二，将各种同意书认定为告知的依据，是对同意书的最恰当法律认定。知情同意书并非免责条款，也非生死状，但在法律上确实是已经履行告知义务的证据，这对引导患者正确就医，构建诚信医患关系颇多益处。
第三，患者身份不明，家属争论不休，虽然反复强调疾病的风险，但迟迟不予表态，临床实践中的这些画面让医护人员陷入两难，对此《解释》第十八条也给予了明确规定，“经过负责人或者授权的负责人同意，可以直接实施”，表面上有侵犯患者知情同意权之嫌，但实际上却符合“两害相权，取其轻”的基本法理，毕竟患者的生命权、健康权更为重要。
《解释》对医疗机构的病历保管义务、举证责任范围等做了更明确的规定，医疗机构应进一步加强应对诉讼的能力。
《解释》第六条就“医疗费用”做了规定，这值得医疗机构注意。依照临床实践，如果患者办理出院手续后结算费用的，自然由患者保管相应的医疗费用单据，但实践中医疗纠纷发生后，医患双方产生争议，患者拒缴医疗费用，拒绝办理结账手续的比比皆是，故此时患者的医疗费用数额的举证义务应当由医疗机构承担，这是与以往的司法实践规则不同之处。
《解释》还规定“国务院卫生行政主管部门规定的其他病历资料”也属于应当提交的范围，故患者的主观病历资料应当提交给法院自然无异议，但手术视频、录像监控视频是否必须提交？笔者以为，目前卫生行政部门并未将上述资料作为病历的一部分，故并非必须要提交的证据，除非医疗机构需要证明自己的主张。
《解释》第十四条又规定可以申请“一至二名具有医学专门知识的人出庭”，并规定了其提出的意见，视为对当事人的陈述，虽然上述规定，在2002年的证据规则中已经出现，但本次又特别在医疗损害责任纠纷司法解释中提出，凸显对专门医疗问题需要专业人士判断的重视，这实际上给医疗机构提供了更好的辩解平台。
“急救免责”让医患“双赢”
▲ 河南张淳艺
《解释》规定，因抢救生命垂危患者等紧急情况而不能取得患者意见，医务人员经医疗机构负责人或授权负责人批准立即实施相应医疗措施，患者因此请求医疗机构承担赔偿责任的，法院将不予支持。
既往在遭遇车祸受伤等紧急情况下，患者无法表达意见，家属又不在场，医疗机构如何实施紧急医疗措施，一直是备受关注的难题。在司法实践中，不乏患者抢救无效后，医生被患者家属告上法庭的案例。
如今，最高法以司法解释的形式明确了“经批准的紧急救治，医院不承担赔偿责任”，此举有助于打消医疗机构的顾虑，鼓励医务工作者在患者处于紧急情况下积极施救。“紧急救治免责”彰显了生命至上原则，毕竟，不管在什么情况下，生命都是第一位的。生命健康权是公民最根本的人身权，“紧急救治免责”就是通过授予医疗机构和医务人员豁免权，保障生命垂危等紧急情况下患者得到及时救治，维护其生命、健康权益。“医疗机构负责人或授权负责人批准”、“实施相应医疗措施”等条款，也有利于规范医疗机构行为，确保抢救手段科学合理。
司法解释同时明确指出，对于医疗机构怠于立即实施相应医疗措施，导致患者受到损害的，医疗机构应当承担相应赔偿责任。“急救免责，怠救担责”，法律责任清晰明确，有助于医疗机构和医务工作者对角色职责有更加清醒的认识，更好地担负起救死扶伤、治病救人的神圣使命。
对于公众来说，也要正确看待“紧急救治免责”。免责不是给医院撑腰，而是为患者着想。当一个人生命垂危之时，最希望他活下来的，除了亲人，就是医生。只有给予医生最大的理解和信任，才能让医生迎险而上，争取希望。
医疗过错的判断依据更清晰
▲ 上海交通大学凯原法学院于佳佳
《解释》中，要求判断医疗过错时，“应当依据法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范进行认定，可以综合考虑患者病情的紧急程度、患者个体差异、当地的医疗水平、医疗机构与医务人员资质等因素”。新解释与《侵权责任法》中原有规定之间的关系值得关注。
在《侵权责任法》中，医疗损害的责任根据有两种表述。一是“未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务”（第57条）。二是“违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定”，这是推定医疗机构过错的根据（第58条）。两种表述之间并不矛盾，而是各有所。
一方面，为了确保医疗活动的安全，医务人员在诊断、处方等各个环节应遵循特定的诊疗规范，如注射青霉素药剂之前必须进行皮试，手术前后必须清点器械和纱布等。遵循此类规范是为了确保医疗安全的底线应尽最基本的注意义务。一名合理慎重的医务人员不仅要知道规范的内容，还要遵循规范。此类规范有些会以成文化的方式呈现，有些成为医务人员在同类情况下约定俗成遵循的常规。因此，此类规范的违反可以成为推定过错的根据。
但是另一方面，在个案中选择什么样的诊疗措施会受到诸多因素的影响。例如，紧急医疗中，医务人员不得不在基础诊疗条件不完备情况下的冒险医疗和救助患者生命之间作出选择；医疗资源的配置不均衡会导致医疗服务的提供出现地域性差距；医疗技术的不断发展也使得医疗上的常规被新的安全、高效措施所替代；在罕见症状的诊疗中或高端医疗领域中，不存在所谓的诊疗常规。当面对上述具体情况时，法律要求医务人员结合“当时的医疗水平”，尽到最善的注意义务，提供个体性诊疗服务，这既是对医疗上注意义务的更高水平要求，又赋予了医务人员个案中裁量的权限。
新司法解释正是以《侵权责任法》中相关条文为基础，在上述两个纬度上更加清晰地指明了医疗过错的判断依据。
来源：更“接地气”的医患权益规则，[530].医师报,2017-12-21（5）