按病种付费大限临近，各省发文忙
近一个多月来，全国有三分之一的省份陆续发布按病种付费的相关政策文件。
据笔者初步统计，先是由辽宁省于9月6日开始“打响第一枪”，而后几乎每周都有2-3个省发布相关政策文件，甚至在最近的10月24日有江西和广西同一天发布政策文件。
截至发稿时已有11个省市区发布按病种付费的相关实施文件或其征求意见稿：
（注：来源于各省政府网站，供参考）
其实早在年初国家发改委的文件《关于推进按病种收费工作的通知（发改价格〔2017〕68号）》文件中明确规定：各地二级及以上公立医院都要选取一定数量的病种实施按病种收费，城市公立医院综合改革试点地区2017年底前实行按病种收费的病种不少于100个。并附上了320个备选的病种。
在年中，《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见（国办发〔2017〕55号）》明确说明2017年起，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。
▍辅助用药的好日子到头了！
此前虽然已出现按病种付费，但只是在一些试点地区和试点医院执行，因此对于辅助用药的影响尚未真正体现。
按病种付费是相对于按项目收费而言的，其前提实则是控费模式，这是效仿美国DRGs的一个控费模式，也是管理式医疗的一个重要方法。
实行按病种付费后，患者从入院开始，按病种治疗管理流程接受规范诊疗最终达到临床疗效标准出院，整个过程中所发生的诊断、治疗、手术、麻醉、护理、床位、药品及医用耗材等各项费用全部明码标价，医院按标准收费，医保和患者按规定比例付费。举例来说，若一个患者不幸突发急性阑尾炎要到公立三甲医院做手术，按照项目付费模式，并不能确定要花费多少治疗费。但按照病种付费模式，只要被医生明确是急性阑尾炎，就立刻可以知道治疗费。
按照病种付费后，如果治疗实际费用超出则由医院自身消化，因此医院和医生必定会严格按照临床路径来进行诊疗，将无实质治疗效果的辅助用药砍掉。
而在我国药品市场上，存在着大量的辅助用药，从多个地区的辅助用药或监控用药清单也可以看出。目前我国辅助用药的市场非常庞大，很多医院销售量排在前列的大都是辅助用药。据业内人士估计，在有的医院辅助用药占医院用药的比例有的甚至高达60%至70%。
有一项调查研究表明，我国98%的医疗机构中存在辅助用药使用不合理/不规范的情况。
其中，专家们认为目前临床使用不合理或需要管理的辅助用药主要包括中药注射剂、肿瘤患者化疗以外的用药如胸腺素和神经营养药等疗效不确切的药物。
在临床上，应用辅助药物的真正意义在于提高一线治疗药物的疗效，减少药物不良反应，提高患者生活质量，并缩短住院时间，加快疾病的痊愈速度。辅助药物无论是在治疗价值或是经济成本方面都不应该占据主要地位。
而“安全无效”的药品成为我国花费最多的药品已成为特有的奇怪现象。这不仅浪费了大量的国家资源、医保资金，导致患者负担加重，也使得医患关系进一步恶化。
其实，在2015年底国家卫计委等五部委联合发文《关于控制公立医院医疗费用不合理增长的若干意见》，越来越多的地市发布辅助用药目录和重点品种监控目录，加强对这些品种的管理。但由于目前尚未真正全面实行按病种付费管理，各地所列的品种也只是在局部或小范围受到一定的影响，尚未对那些以辅助用药为主要收入来源的企业带来只致命性的打击。
而一旦全面按照病种付费来执行，这些辅助用药必定会遭遇史无前例的打击。可以预见，这些辅助用药的好日子到头了！
▍政策的执行，对医院、药企和地方主管部门来说都是挑战
由于该政策的实质目的就是控费，但我国的现实情况是医院得靠过度医疗赚钱，虽然不提倡“以药养医”，但那些辅助用药却是医院最赚钱的。
一旦全面实施该项政策后，对医院的经营是一个巨大的挑战。因此，有专业人士指出，在这样的大趋势下医院要做好两件事：一是要做好服务；二是要提升技术水平，缩短病情，严格控制成本，以获得收益。
对我国的药品市场说，是一个巨大的冲击。对我国大多数药企来说，由于整体研发水平偏低，也正如前面所说，我国市场存在着太多的“安全无效药”，甚至不少药企就依靠这些辅助用药生存。
该政策一旦实施，我国医药市场必定面临重新洗牌。因此企业需要回归制药本质，提升药品研发能力，保证疗效显著的药品质量，在市场中提升自身的竞争力；另一方面要控制成本，提升降价空间。因此，具有较强药品创新能力和研发实力的企业却又是利好， 比如研发实力强劲的恒瑞医药、石药集团、东阳光药、康弘药业等。
对地方监管部门来说，地方还不具备制定科学合理标准的能力。实施细则不是拍脑袋的拍出来的，需要经过科学的验证与研究，且要根据中国特色而形成，要具备严谨、科学的准则。各地需要根据区域的常见病、多发病，制定临床路径，一步步深入。（作者： 烨华）
注：本文写作时参考了韩爽，钟敏涛，李锦，甄健存等人《我国辅助用药应用现状及管理对策初探》