●让社区医生由懒变勤，必须建立竞争性的社区“守门人”制度，让社区居民拥有充分的自由选择权，倒逼医生优胜劣汰
据报道，某地一位居民因感冒发烧，来到社区卫生服务中心就诊。医生告诉他，这里没有退烧针，不能做血常规，也不能做皮试，建议去大医院。无奈，他只好去大医院排了半天队，才打上了针。
近年来，社区医生推诿病人的现象时有发生。虽然是一件小事，却反映出基层医疗卫生体系中的“短板”，即社区居民健康“守门人”怠速运行，积极性不高。目前，公立社区医疗机构全部“吃皇粮”，基本药物销售零差率，同时实行“收支两条线”管理。尽管一些地方提高了绩效工资比例，提倡“多劳多得”，但在实际操作中平均主义倾向严重，收入最高的医生与最低的相差不多，医务人员积极性严重受挫，导致很多普通病人都被推到了大医院。
医疗是一个服务行业，激励医生多干活，是增加医疗资源供给的最好办法。因此，医生的薪酬制度应采取强激励机制，多劳多得，优劳优得，上不封顶。固定薪酬制是一种弱激励机制，更适合于教师、公务员，但不适合于医生。目前，社区公立医疗机构属于事业单位，医生的薪酬与教师、公务员基本接轨，这种制度安排显然不符合医疗行业特点，不利于充分调动医生的积极性。
更重要的是，我国的社区医疗机构绝大多数是由政府办的，社会资本办的寥寥无几，很难形成有效的竞争机制。因为竞争必然意味着淘汰，如果让部分公立医疗机构关门倒闭，就会造成资源浪费。所以，政府往往通过区域卫生规划的这只“手”，尽量避免社区医疗机构之间竞争。而在没有竞争的环境中，医生自然缺乏提高服务质量的动力，推诿病人也就不足为奇了。
可见，要想让社区医生由懒变勤，必须建立竞争性的社区“守门人”制度，让社区居民拥有充分的自由选择权，从而倒逼医生优胜劣汰，提高患者的满意度。
首先，鼓励社会资本兴办社区医疗机构。废止有关社区医疗机构设置的位置、规模、数量等限制，让社会资本自由参与竞争，并允许社会资本参与公立社区医疗机构改制重组。对于基本公共卫生服务，政府主要是花钱买服务。不管公办私办，谁的质量高，就购买谁的。改革医保支付方式，打破医保定点主要集中在公立社区医疗机构的局面，无论何种所有制，一律同等对待。同时，允许参保居民自由选择首诊机构和家庭医生，促进医疗机构之间合理竞争。
其次，取消对医生的执业限制。例如，允许医师自主开办个体或合伙制诊所，不需要有关部门审批，实行备案制。目前，很多大医院高年资医生都愿意到社区开办诊所，只是苦于审批门槛太高。只要放开限制，这些专科医生经过培训，完全可以成为社区居民认可的全科医生，从而迅速解决基层优秀医生短缺问题。最近，深圳市出台新规定，新办门诊部和诊所不再需要与原有医疗机构相隔一定距离，此举为社会资本办医打开了广阔的市场空间。今后，私人诊所可以像餐馆一样自由竞争，即便是在医疗资源密集区域，也要让市场来决定谁能生存。
有竞争才有活力，没竞争一潭死水。在非洲大草原上，羚羊和狮子每天都在赛跑。羚羊拼命跑是为了不被吃掉，狮子拼命跑是为了不被饿死。结果，活下来的都是优良品种。在社区，公立医疗机构和私立医疗机构就是一对“狮子和羚羊”，建立一个竞争性的社区“守门人”制度，必将提升整体医疗质量，让居民享受到价廉质优的服务。(白剑峰)
《 人民日报 》（ 2014年04月25日 19 版）